舞动治疗个人体验
协议书
尊敬的来访者：
您好！下面是舞动治疗个人体验中的一些基本问题。为确保双方的安全与权益，请在认真阅读后，签上您的姓名，表明您已经仔细阅读并理解了条款，在签字前，已有机会对条款提出质疑并与舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）进行了讨论，过并同意遵守这些约定。
一、舞动治疗个人体验双方均为完全行为能力人，限制行为能力人（主要针对未成年人）应委托监护人履行协议认同手续。本协议不针对无行为能力人。
二、舞动治疗个人体验双方的权利和义务
1、舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）在工作中，会不同程度的涉及到来访者心理困惑相关的部分隐私内容；舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）应根据行业规范和职业道德的要求履行保密义务，承诺所有资料在法律许可的范围内严格保密。然而，根据《中国心理学会临床与咨询心理学专业伦理守则》规定：在来访者本人或他人受到生命威胁、或未成年人受到严重威胁（包括性虐待、严重的身体或情感虐待）时，这些信息将在有限的范围内被有关部门或人员获知。另外，如果舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）需要与同事讨论来访者的案例以便更有效的实施舞动治疗，那些可以用于识别来访者个人身份的信息将被隐瞒和保护，包括使用化名。
2、来访者在个人体验过程中，应该承担如实告知舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）相关信息的义务，如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致咨询受到影响；舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）将不承担任何道义和法律上的责任。
3、舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）在个人体验过程中和个人体验后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。
三、体验形式
公益体验（由在训舞动治疗师提供）.
舞动治疗（由舞动治疗师提供）
舞动治疗（由国际舞动治疗大师提供）
四、咨询关系的确立与变更
所有来访者和舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）请详细阅读此协议。并根据自身真实意愿选择同意或者不同意响应协议内容。涉及咨询关系的一切内容确立和变更，均应通过电子邮件或其他文字方式确认。
1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。首次体验请在体验开始前缴纳本次体验的费用。
3. 如需继续体验，来访者可以在当次体验后，预约下次体验时间并预付体验费。来访者有权在任何时候提前告知并终止舞动治疗个人体验服务。
如果是公益体验，舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）有权在任何时候提前告知并终止舞动治疗个人体验服务。
4. 来访者请准时在预约时间到达舞动治疗室。如果您未能在约定的时间到达，无论您迟到多长时间，访谈均在约定的结束时间停止，您须按标准支付一次个人体验费用。与此相应，如果舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）迟到，将在您方便时补足时间。
5.如果舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）需要更改与来访者的约定，需要至少提前24小时通知来访者。如果没能提前通知，将在您方便时免费提供一次体验。
同样地，如果来访者需要取消约定，请提前24小时通知舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）取消预约。如果来访者没有提前24小时通知取消预约，仍需要支付这一次预约的体验费用。
6.内科医生或精神科医生会诊：来访者需要知道躯体症状常常与心理症状相互作用。如果来访者存在身体上的不适或症状，应当首先寻求相关医疗服务或咨询，并与舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）沟通相关信息和结果。精神科药物有时对心理症状的缓解有帮助，如果必要，来访者会被转介到有资质的精神科医生那里接受会诊，以对来访者的精神症状进行评估和科学治疗。
7. 在舞动治疗的个人体验中如果遇到重大决定或紧急情况，来访者承诺在决策或行动之前与舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）进行讨论，包括离婚、离职、停止心理分析、自伤、自杀的念头或其它冲动的想法或行为等。
8. 来访者需要提供一位紧急联系人，并确保信息的有效性。在紧急情况下（如您存在危及自身生命的情况等）， 舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）将与该联系人取得联系，通报您的状况，但不会将您的隐私内容透露给该联系人。如果来访者提供的联系人信息无效，由此导致的一切后果均由来访者本人承担，与本中心无关。
如果来访者是未成年人，须同时由其监护人签字。
在来访者者退出体验后，协议终止。协议未尽事宜，经协商后另行签署补充协议。
当事者签字或盖章后生效，本协议具有法律效力。
签字同意：
在舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）的指导下，我阅读了上述条款，并接受条款内容。我同意与舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）_____________建立舞动治疗个人体验关系。
我自己的联系方式是：
我的紧急联系情况联系人是：，与我是_____关系，联系方式是：_____________。我对所提供的信息承担一切法律责任。
来访者签字： 监护人签字：
舞动治疗师（包括在训舞动治疗师）签字：
______年__月__日
